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O plano Humana Medicare Advantage cobrou mais do que o Medicare em quase US $ 200 milhões, concluiu a auditoria

A recomendação do inspetor geral do HHS seria 'de longe a maior' penalidade de auditoria imposta a uma empresa Medicare Advantage.

Auditores do governo disseram que o Medicare pagou a mais à Humana $ 249.279 pelos 200 pacientes cujos prontuários médicos foram examinados. Como resultado, estimamos que a Humana recebeu pelo menos $ 197,7 milhões em pagamentos líquidos a maior em 2015, diz a auditoria.

Auditores do governo disseram que o Medicare pagou a mais à Humana $ 249.279 pelos 200 pacientes cujos prontuários médicos foram examinados. Como resultado, estimamos que a Humana recebeu pelo menos $ 197,7 milhões em pagamentos líquidos a maior em 2015, diz a auditoria.

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Um plano de saúde da Humana Inc. para idosos na Flórida arrecadou indevidamente quase US $ 200 milhões em 2015, exagerando o grau de doença de alguns pacientes, de acordo com uma auditoria federal.

O Departamento Federal de Saúde e Serviços Humanos ' Escritório do Inspetor Geral recomendação de reembolso, se aprovada, seria de longe a maior penalidade de auditoria imposta a uma empresa Medicare Advantage, disse Christopher Bresette, inspetor geral assistente regional do HHS.

Esse [dinheiro] precisa voltar para o governo federal, disse Bresette.

Humana contestou as conclusões e observou que as recomendações não representam determinações finais e Humana terá o direito de apelar.

Medicare Advantage, uma alternativa privada de rápido crescimento ao Medicare, tem inscrito mais de 26 milhões de pessoas, de acordo com a America’s Health Insurance Plans, um grupo comercial do setor. A Humana, com sede em Louisville, Kentucky, é uma das maiores dessas seguradoras, com cerca de 4 milhões de membros.

Medicare Advantage tem sido alvo de vários governos investigações , Departamento de Justiça e denunciante ações judiciais e Medicare auditorias que concluiu que alguns planos aumentaram os pagamentos do governo ao exagerar a gravidade das doenças tratadas. A 2020 relatório os pagamentos indevidos estimados aos planos chegaram a US $ 16 bilhões no ano anterior.

Mas os esforços para recuperar até mesmo uma pequena fração dos pagamentos indevidos foram paralisados ​​em meio à intensa oposição da indústria aos métodos de auditoria do governo.

Agora, o escritório do inspetor-geral do HHS está lançando uma série de auditorias que, pela primeira vez, poderiam colocar os planos de saúde em uma situação difícil para reembolsar dezenas de milhões de dólares ou mais para o Medicare. A empresa está planejando lançar de cinco a sete auditorias semelhantes nos próximos um ou dois anos, disseram as autoridades.

A auditoria da Humana, conduzida de fevereiro de 2017 a agosto último, vinculou os pagamentos indevidos a condições médicas que pagam mais aos planos de saúde porque são caros de tratar, como alguns tipos de câncer ou diabetes com complicações médicas sérias.

Os auditores examinaram uma amostra aleatória de prontuários médicos de 200 pacientes para se certificar de que eles tinham as doenças para as quais os planos de saúde foram pagos para tratar e que as condições eram tão graves quanto o plano de saúde dizia.

O Medicare pagou $ 244 por mês - $ 2.928 por um ano - para um paciente que disse estar sofrendo de complicações graves de diabetes, mas os registros médicos fornecidos pela Humana não conseguiram confirmar esse diagnóstico, o que significa que deveria ter recebido $ 163 a menos por mês - $ 1.956 por ano - para o cuidado, a auditoria constatou.

O Medicare pagou US $ 4.380 a mais em 2015 para o tratamento de um paciente cujo câncer de garganta foi resolvido, de acordo com a auditoria.

Em outros casos, os auditores disseram que o Medicare pagou mal à Humana milhares de dólares porque o plano apresentou códigos de cobrança incorretos.

No geral, os auditores disseram que o Medicare pagou a mais à Humana $ 249.279 pelos 200 pacientes cujos prontuários médicos foram examinados. Eles extrapolaram isso e, como resultado, estimamos que a Humana recebeu pelo menos US $ 197,7 milhões em pagamentos líquidos a maior em 2015, diz a auditoria, chamando as políticas da Humana para evitar que esses erros nem sempre sejam eficazes.

A decisão final sobre a coleta do dinheiro cabe aos Centros federais de Serviços Medicare e Medicaid, conhecidos como CMS, que não fizeram comentários.

A extrapolação é comumente usada em investigações de fraude médica - exceto para investigações de Medicare Advantage. Desde 2007, a indústria critica o método e, por isso, em grande parte responsabilidade evitada para erros generalizados de faturamento.

Mas Bresette disse sobre as descobertas, acredito que o que temos aqui é sólido.

Michael Geruso, professor associado de economia da University of Texas-Austin que pesquisou o Medicare Advantage, considera a extrapolação baseada em uma amostra aleatória um saudável passo à frente. . . para proteger o contribuinte americano.

O inspetor geral usou a técnica pela primeira vez em fevereiro auditoria da Blue Cross e Blue Shield de Michigan, que descobriu US $ 14,5 milhões em pagamentos indevidos para 2015 e 2016. Em resposta, a Blue Cross disse que tentaria descobrir os erros de outros anos e reembolsar US $ 14,5 milhões, um processo que Helen Stojic disse ainda estar pendente .

Sean O’Reilly, um vice-presidente da Humana, em uma carta ao inspetor geral HHS: A Humana tem muito orgulho do que a empresa acredita ser sua abordagem líder do setor para garantir o faturamento adequado.

Sean O’Reilly, um vice-presidente da Humana, em uma carta ao inspetor geral HHS: A Humana tem muito orgulho do que a empresa acredita ser sua abordagem líder do setor para garantir o faturamento adequado.

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Humana, com mais dinheiro em jogo, está contra-atacando. É um grande orgulho o que a empresa acredita ser sua abordagem líder da indústria para garantir o faturamento adequado, Sean O'Reilly, um vice-presidente da Humana, escreveu em dezembro de 2019 para o inspetor geral, dizendo que a Humana nunca recebeu feedback do CMS de que é programa é deficiente em qualquer aspecto.

Sua carta disse que a auditoria reflete mal-entendidos relacionados a certos princípios estatísticos e atuariais e requisitos legais e regulatórios.

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Exigir que a Humana reembolsasse o dinheiro representaria um sério afastamento dos requisitos legais subjacentes ao modelo de pagamento [Medicare Advantage], disse a empresa.

Humana convenceu o escritório do inspetor-geral a reduzir cerca de US $ 65 milhões de sua estimativa inicial de pagamento indevido.

Em 2015, o Medicare pagou ao plano US $ 5,6 bilhões para tratar cerca de 485.000 membros, principalmente no sul da Flórida.

AHIP, o grupo de comércio da indústria, tem oposto extrapolação de erros de pagamento, em 2019 chamando uma proposta de CMS para começar a fazê-lo fatalmente falho. O grupo não respondeu aos pedidos de comentário.

O consultor do setor de saúde, Richard Lieberman, disse que as seguradoras continuam veementemente contra e provavelmente irão aos tribunais para tentar contornar as penalidades multimilionárias.

Lieberman disse que o HHS hesitou ao decidir como proteger os dólares dos impostos, uma vez que os planos do Medicare Advantage cresceram rapidamente, custando aos contribuintes mais de US $ 200 bilhões por ano. Os Centros de Serviços Medicare e Medicaid ainda não concluíram suas próprias auditorias datando de 2011, agora com anos de atraso.

A disputa tem sido amplamente invisível para os pacientes, que não são diretamente afetados por pagamentos indevidos. Muitos idosos se inscrevem porque o Medicare Advantage oferece benefícios não incluídos no Medicare original e podem custar menos, embora restrinja a escolha de médicos.

Mas alguns argumentam que os arquivos médicos imprecisos representam um risco de tratamento impróprio. Dr. Mario Baez, um médico da Flórida e Denunciante , disse que os idosos podem ser colocados em perigo devido a informações falsas em seus registros médicos.

KHN (Kaiser Health News) é uma redação nacional que produz jornalismo aprofundado sobre questões de saúde.